1. posvet o bioloških in podobnih bioloških zdravilih: Odločitev o terapiji z biološkimi ali podobnimi biološkimi zdravili mora ostati trdno v rokah zdravnikov

Sreda, 26. november 2014
Posvet, 26. november 2014

Posvet, 26. november 2014

prof. dr. Borut Štrukelj, mag. farm., Fakulteta za farmacijo, UL

prof. dr. Borut Štrukelj, mag. farm., Fakulteta za farmacijo, UL

asist. mag. Andreja Čufar, mag. farm., specialistka, Lekarna UKC Ljubljana

asist. mag. Andreja Čufar, mag. farm., specialistka, Lekarna UKC Ljubljana

Sabina Zalar, mag. farm., JAZMP

Sabina Zalar, mag. farm., JAZMP

Irma Veberič, mag. farm., Forum

Irma Veberič, mag. farm., Forum

Jure Mikolič, mag. farm., Oddelek za zdravila, ZZZS

Jure Mikolič, mag. farm., Oddelek za zdravila, ZZZS

prof. dr. Sonja Praprotnik, dr. med, specialistka internistka revmatologinja, UKC Ljubljana

prof. dr. Sonja Praprotnik, dr. med, specialistka internistka revmatologinja, UKC Ljubljana

dr. Simona Borštnar, dr. med, specialistka internistične onkologije, Onkološki inštitut Ljubljana

dr. Simona Borštnar, dr. med, specialistka internistične onkologije, Onkološki inštitut Ljubljana

Biološka zdravila so bolnikom v zadnjih tridesetih letih odprla nove možnosti zdravljenja in prinesla revolucijo pri obvladovanju nekaterih bolezni; spremenila in izboljšala so življenje že več kot 350 milijonom bolnikov po vsem svetu, danes pa je več kot polovica vseh novih zdravil, ki pridejo na trg, bioloških. Prihajajo pa tudi že podobna biološka zdravila. O tem, kakšne so bistvene značilnosti enih in drugih ter kaj prinašajo bolnikom in kaj zdravstveni blagajni, so strokovnjaki razpravljali na posvetu, ki sta ga organizirala Mednarodni forum znanstvenoraziskovalnih farmacevtskih družb in revija Medicina danes.

Biološka zdravila delujejo tarčno in so za zdravljenje nekaterih bolezni zato lahko veliko bolj učinkovita od sinteznih kemičnih zdravil. Biološka zdravila se pomembno razlikujejo od kemičnih zdravil, saj gre za kompleksne in občutljive beljakovine, pridobljene z zahtevnimi postopki s pomočjo celic živih organizmov, ki proizvedejo na primer hormon ali protitelo, ki ga našemu telesu primanjkuje. Ker je pridobljeno s pomočjo živih celic in je celotni postopek in način pridobivanja končne zdravilne beljakovine nemogoče popolnoma kopirati, pri bioloških zdravilih tudi ne moremo govoriti o generičnih zdravilih in medsebojni zamenljivosti, temveč o podobnosti oziroma podobnih bioloških zdravilih.

Sodobna biološka zdravila so v glavnem pridobljena s pomočjo rekombinantne tehnologije DNK. Pri tem biotehnološkem postopku najprej izoliramo gen, ki je v našem telesu zadolžen za proizvodnjo želene snovi, npr. inzulina ali rastnega hormona. Ta gen nato vstavimo v gostiteljsko celico, ki je s tem dobila navodila, kakšne snovi naj proizvede. Celice nato v velikih posodah hranimo, da se delijo in množijo, na koncu pa s čiščenjem in izolacijo pridobimo čisto beljakovino, ki je končni proizvod – biološko zdravilo. Celotni postopek je računalniško voden in poteka v strogo določenih in nadzorovanih pogojih. Poleg tega so celice zelo občutljive na spremembe v okolju, na primer temperature in kislosti.

Popolno posnemanje zdravilne učinkovine je mogoče pri sinteznih kemičnih zdravilih, zato pri njih lahko govorimo o generičnih zdravilih. Podobno biološko zdravilo je torej podobno in ne enako originalnemu oziroma referenčnemu biološkemu zdravilu. Zato za odobritev podobnega biološkega zdravila ne zadošča le dokazana bioekvivalenca kot pri generičnih zdravilih, ampak mora proizvajalec podobnega biološkega zdravila opraviti tudi klinične študije, s katerimi dokaže varnost in učinkovitost zdravila.

Postopek pridobivanja biološkega zdravila je veliko zahtevnejši od sintetiziranja kemičnih zdravil, slednji je precej krajši, saj traja nekaj dni, za eno serijo biološkega zdravila pa potrebujemo tedne ali mesece. Gre za velike in težke molekule, tako je na primer molekula aspirina sestavljena iz 21 atomov, jih ima inzulin približno štiridesetkrat več, eno monoklonsko protitelo pa tisočkrat več, preko 20 tisoč atomov, ki so med seboj povezani v vijačnice ter tvorijo kompleksno in občutljivo tridimenzionalno molekulo. Kot je v uvodnem predavanju poudaril prof. dr. Borut Štrukelj s Fakultete za farmacijo, je struktura takšne molekule odvisna od procesa (»Proces določi produkt«), minimalna sprememba v procesu pa vodi do sprememb v strukturi. Zato dodaja, da »avtomatske zamenljivosti ne priporočamo«, kot tudi ne morebitnega uvajanja terapevtskih skupin na tem področju, »vse dokler varnost in učinkovitost podobnih bioloških zdravil ne bosta stoodstotno dokazana«. Kot je pojasnil Jure Mikolič z Oddelka za zdravila Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, o avtomatski zamenljivosti na zavodu »zaenkrat« tudi še ne razmišljajo.

Učinkovitost bioloških zdravil izhaja iz dejstva, da so našemu telesu navadno zelo domača in v veliko pomoč, ker so jih naredile žive celice, lahko pa jih telo prepozna tudi kot tujek, ki izzove naš imunski sistem. Tak odziv imenujemo imunogenost, kar je posebnost bioloških zdravil in tudi zato so zahteve pri spremljanju in poročanju neželenih učinkov drugačne in bolj stroge. Zelo pomembna je sledljivost, zato se med drugim pri poročanju zahtevajo podatki o zaščitenem imenu, proizvajalcu in seriji originalnega ali podobnega biološkega zdravila. Tu je jasno tudi stališče Javne agencije za zdravila in medicinske pripomočke; Sabina Zalar, njena predstavnica, pravi, da bi morala vsaka učinkovina imeti svoje ime glede na strukturo. Prof. dr. Sonja Praprotnik, specialistka revmatologinja, ki se pri svojem delu v praksi srečuje s predpisovanjem bioloških in podobnih bioloških zdravil, dodaja, da »pri neidentičnih zdravilih ne bi smeli uporabljati identičnih imen«. Dodala je tudi, da se v Sloveniji premalo testira imunsko neodzivnost bolnikov na določeno zdravilo. Za kakovostno obravnavo je po njenem mnenju treba uvesti tudi ustrezno imunsko testiranje. S tem, da je prihod podobnih bioloških zdravil dobrodošel, tudi za zdravstveno blagajno, a da je treba biti pri menjavanju zdravil, ko je bolnik enkrat že na določeni terapiji, izjemno previden, se strinja tudi dr. Simona Borštnar z Onkološkega inštituta. Oziroma kot je to razpravo v enem stavku povzela dr. Praprotnikova: »Upam, da izkušenj z avtomatsko zamenljivostjo bioloških zdravil ne bomo nikoli imeli.« Strokovnjaki so opozorili tudi na potencialno problematično ekstrapolacijo indikacij, to je razširjanje indikacij podobnega biološkega zdravila tudi na druge indikacije referenčnega zdravila, ne le na tiste, ki jih je podobno biološko zdravilo dokazalo v kliničnih študijah, saj vsaj v nekaterih primerih lahko zaradi neidentične strukture podobno biološko zdravilo učinkuje drugače kot referenčno.

Sodelujoči na posvetu so se strinjali, da so slovenskim bolnikom za zdaj dostopna vsa zdravila in terapije, ki jih potrebujejo. A Irma Veberič z Mednarodnega foruma znanstvenoraziskovalnih farmacevtskih družb opozarja, da pri uvajanju novih zdravil žal zaostajamo za drugimi evropskimi državami. Po odobritvi zdravila s strani Evropske agencije za zdravila v Sloveniji na registracijo zdravila čakajo tudi do 20 mesecev. Podobna biološka zdravila že prihajajo na trg in vse več jih bo na voljo bolnikom. Trenutno od 450 milijonov, kolikor jih letno porabimo za zdravila, 70 milijonov namenimo za biološka zdravila, od tega 25 milijonov samo za onkološka zdravila. ZZZS seveda lahko pričakuje določen prihranek na račun prihoda podobnih bioloških zdravil, a Veberičeva opozarja, da tolikšnih prihrankov, kot smo jih vajeni pri generičnih zdravilih, pri podobnih bioloških zdravilih zaradi zahtevnosti proizvodnje vendarle ne gre pričakovati; realen je kvečjemu 20-odstotni prihranek, govorjenje o večjih vsotah (40 do 50 odstotkih prihrankov) pa je nerealno in neodgovorno.

Tudi predstavniki bolnikov in bolniških združenj, ki so sodelovali v razpravi, so opozorili pred morebitnim prehitrim uvajanjem podobnih bioloških zdravil zaradi domnevno nujnega varčevanja v zdravstveni blagajni; najprej mora biti popolnoma in v celoti dokazana njihova učinkovitost in varnost, šele potem jih bo mogoče bolj pospešeno uvajati. In ravno zaradi včasih pretiranega varčevanja v zdravstveni blagajni se zdi bolnikom na mestu opozorilo, da morajo biti še naprej deležni najsodobnejših terapij kot doslej. Kot je rekla Andreja Čufer, specialistka Lekarne UKC Ljubljana, je treba biti pri predpisovanju teh zdravil izjemno previden, saj pri referenčnem biološkem zdravilu in njemu podobnem biološkem zdravilu ne gre za popolnoma enake molekule. Te razlike pa omogočajo drugačen kliničen učinek zdravila: »Končna odločitev o predpisanem zdravilu za bolnika mora do nadaljnjega ostati v rokah zdravnikov.« In te odločitve nikoli ne smejo biti sprejete »v škodo izidov zdravljenja bolnikov«.